1. През последния месец, колко често сте се разстройвали поради неочаквано събитие?

2. През последния месец, колко често сте се чувствали, че не можете да контролирате важните неща в живота си?

3. През последния месец, колко често сте чувствали нервност или сте били стресирани?

4. През последния месец, колко често сте се чувствали уверени в способността си да се справяте с личните си проблеми?

5. През последния месец, колко често сте чувствали, че нещата се подреждат по желания от вас начин?

6. През последния месец, колко често сте чувствали, че не можете да се справите с всички неща, които трябва да направите?

7.  През последния месец колко често сте били в състояние да контролирате раздразненията които ви е поднасял живота?

8.  През последния месец, колко често сте били уверени, че сте били на върха на нещата?

9.  През последния месец, колко често сте били разгневени заради неща, които са се случили извън вашия контрол?

10.  През последния месец, колко често сте имали чувството, че пречките и затрудненията са се натрупали талкова на високо, че не можете да ги преодолеете?