1. Нетърпелив/а съм:

2. Случва ми се да чувствам вътрешна празнота:

3. Случва ми се да съм сърдит/а ( депресиран/а):

4. Раздразнителен/на и агресивен/на съм:

5. Спохождат ме мрачни мисли:

6. Аз съм мечтател:

7. Понякога ми се плаче без очевидна причина:

8. Страдам от тревожност и паника:

9. Имам проблеми със съня - не мога да заспя; будя се през нощта; сънувам кошмари:

10.Чувствам се уморен/а и изтощен/а през деня:

11.Вземам таблетки за сън и/или успокоителни:

12. Пия алкохол  след работа, за да се почувствам по-добре:

13. Всяко физическо усилие ми струва много:

14. Имам главоболие/мигрена:

15. Чувствам се замаян/а:

16. Имам шум в ушите или ушите ми пищят:

17. Страдам от напрежение (във врата, кръста, челюстта и др.):

18. Имам кардиологични проблеми (високо/ниско кръвно, сърцебиене и др.):

19. Имам проблеми със стомаха и/или червата:

20. Имам сексуални проблеми:

21. Страдам от повече от две настинки годишно:

22. Потя се повече отколкото преди:

23. Напоследък съм напълнял/а или отслабнал/а:

24. Често си мисля за работа в свободното си време:

25. Нещата обичах да правя, повече не ме интересуват вече:

26. Моята работа ме прави щастлив/а толкова, колкото в началото:

27. Имам достатъчно време за себе си:

28. Имам време за семейството си и приятелите си:

29. Лесно приоритизирам нещата около мен:

30. Мога лесно да казвам "НЕ" на нещата, които не желая да върша:

31. Имам добра оценка за себе си:

32. Правя планове за бъдещето си:

33. Способността ми се концентрирам е добра:

34. Перфекционист съм:

35. Често забравям и ми е трудно да запомня нови неща: