Холистичен подход в грижата за менталното здраве.

Какво е холистичен подход за ментално здраве?   Как дефинираме кога сме болни и кога не? Дали когато се разболеем, това е случайно стечение на обстоятелствата или имаме активна роля в този процес?

Целта на тази кратка статия е да се опита да провокира читателя към това да потърси отговорите на тези въпроси и отчасти да отговори на някои от тях.

Ментално здраве – дефиниция

Според Световната здравна организация психичното здраве e:

…състояние на пълно физическо, психическо и социално благополучие, а не само отсъствието на болест… то е състояние на благополучие, при което човек осъзнава собствените си способности, може да се справя с нормалния стрес в живота, може да работи продуктивно и ползотворно, и е в състояние да допринася за своята общност. (World Health Organization, 2004).

За да кажем, че сме психично здрави, не е достатъчно да не сме болни – необходимо е да се чувстваме способни да използваме потенциала си, да поддържаме конструктивни взаимоотношения, да бъдем креативни, да се справяме с ежедневния стрес, да допринасяме за благото на тези около нас. Означава да бъдем свободни да разполагаме с ресурсите си и да имаме способността да рефлектираме над това.

Дефинициите вероятно са много и разнообразни, и това е защото психичното здраве, подобно на психичната болест, има много и различни проявления. Така както има множество фактори, обуславящи специфичния начин, по който ще протече едно заболяване, има и множество фактори, определящи специфичната проява на психично здраве. Да вземем за пример двама души, които в свободното си време свирят на пиано.

Единият мисли как точно да натисне клавиша, за да изкара звука, който иска да чуе, предвижда начина, по който ще прозвучи поредицата от изсвирени ноти, асоциира звученето със свои желания и минали преживявания. Свирейки, той може би мисли за своята половинка, чуди се „дали тя ще чуе мелодията ми по начина, по който и аз я чувам; дали ще си представя това, което и аз си представям?“. Изпитва удоволствие да е потопен в дейността си, в мислите си и в емоциите си, изпитва радост, тъга и вълнение, и си дава сметка за това (може би подобно е преживяването, което Чиксентмихай описва като „поток“ (Csikszentmihalyi, 2014)). 

Другият свири на пиано, защото още от малък, израствайки в семейство на професионални музиканти, знае, че всеки ден „трябва“ да репетира и да усъвършенства уменията си. Той не е професионален музикант, нито има аспирации да бъде, но въпреки това не може да се отърси от чувството, че ако пропусне репетиция, ще изостане и ще разочарова родителите си, ще претърпи провал и ще нарани хората, които обича. Неговите мисли са ангажирани с това да успее да изсвири правилно партитурата си, защото чувства, че в противен случай ще има някакви негативни последствия.

И двамата пианисти извършват една и съща дейност, но можем ли да кажем, че и при двамата тя е проява „здраве“?

Категориален срещу дименсионален диагностичен подход

В съвременната психиатрия и психология се открояват два основни диагностични подхода:

• Категориален, който можем да срещнем в Диагностичния и статистически наръчник на психичните разстройства (DSM)
• Дименсионален, който можем да срещнем в психоаналитичната диагностика

Според първия, най-общо казано, ако човек се вписва в диагностичните критерии  на определено заболяване, то той е болен от него, може да му бъде поставена диагноза и назначено лечение. Ако обаче се презентира с оплаквания и симптоми, които са недостатъчни за поставянето на диагноза, то той не се счита за болен и не попада в тази диагностична категория (а може би и в никоя друга).

Категориалният подход, макар да има своите предимства, има и сериозни недостатъци, и един от тях е че пренебрегва степента, в която човек е засегнат от даден проблем. Човек или е болен, или не е (и в соматичната медицина много често е така – няма как някой да е малко болен или много болен от ХИВ).

В сферата на психопатологията обаче е възможно да сме малко тревожни или много тревожни; да сме малко тъжни и да изпълняваме задълженията си с нежелание или да сме много тъжни и да не можем да се справим с ежедневието си. И в двата случая са налице дезадаптивност и страдание, но присъстват в различна степен.

Възможно обяснение за това е, че психичното здраве в много отношения представлява континуум, в единия край на който е „пълното здраве“, а в другия „пълната болест“. Ние можем да се намираме навсякъде между тези два края, в зависимост от различни променливи, които ще бъдат описани по-надолу, както и да се придвижваме в едната или другата посока – да ставаме по-здрави или по-болни.

Основен проблем при психичните заболявания е, че в голямата си част те попадат в категорията „синдроми“, т.е., естеството на тяхната патология и етиологията им не са добре познати (успешно сме ги категоризирали, но знаем малко за това какво точно представляват и защо се случват) (Craighead, Milkowitz & Craighead, 2013). Затова дименсионалният модел на психичното здраве може да е много полезен – както Нанси Макуилямс (McWilliams, 2011) споделя (във връзка с неформален разговор със свой приятел, който няма опит в психотерапията), в психоаналитичната диагностика се мисли в две основни направления:

• доколко (някой) е откачен?
• по какъв специфичен начин е откачен?

Тези въпроси предпоставят това да търсим специфика в заболяването – колко точно е болен някой и в какво точно се изразява неговата болест  (аз бих добавил и въпроса защо някой е откачен?, тъй като макар рядко да има ясен и категоричен отговор, възможните причини са много и от различен характер, и си заслужава да обърнем внимание на всяка една от тях).

Биопсихосоциален модел

Биомедицинският модел, който доминира полето на психиатрията до втората половина на XX век, постулира, че болестите са биологично обусловени отклонения от нормата и следва да бъдат разглеждани в контекста на биохимични и неврофизиологични процеси. Според него болестта е чисто физиологичен феномен, който следва да бъде обяснен чрез молекулярната биология и да бъде третиран по физиологичен път; социалните и психологичните аспекти на болестта са пренебрегвани под презумцията, че тяхното влияние е минимално и не е решаващо – болестта е схващана като злощастно стечение на физиологични процеси, случващи се в организма, над които нямаме контрол.

Подобно гледище допринася за появата на методи на лечение като лоботомията, но също така е отговорно и за фармакологичната революция в средата на миналия век, благодарение на която са открити и разработени лекарствени методи за третиране на тревожност, депресия, мания, психоза и хиперактивност (Deacon, 2013).

През втората половина на миналия век Енгел (Engel, 1977) предлага биопсихосоциален модел на човешкото здраве, според който значение имат както биологичните, така и психологичните и социалните фактори в живота на човек. Болестта се схваща като част от система, в която има „подличностни нива“, като органи, клетки и тъкани, и „надличностни нива“, свързани с наличието на общество и ролята на човек в него (Babalola, Noel & White, 2017).

Според този модел значение за психичното благополучие, и съответно за психичната болест, имат фактори като: генетични предразположености към определени заболявания, ранни детски преживявания, методи на възпитание, морални и духовни ценности, трудова заетост, качество на приятелските и роднинските връзки. Всички те влияят един на друг и нито един сам по себе си не е решаващ за появата на заболяване – „Колкото по-тежък е биологичният фактор, толкова по-малък социален фактор може да отключи болест или разстройство и обратно, колкото по-малък е биологичният фактор, толкова по-тежък социален фактор отключва болестта.“ (Матанова, 2023).

Този модел се превръща в основата на научни дисциплини като здравната психология, която изследва психологичните и социалните фактори, свързани с болестта и здравето, промотира воденето на здравословен начин на живот, интересува се от произхода на болестите и тяхната превенция, стреми се да подобри качеството на услугите в здравеопазването (Taylor & Sirois, 2012), и психосоматиката, която се интересува от това как психичните и социалните фактори допринасят за соматичните болести. Вече знаем, че събития като ранното отделяне на детето от майката, малтретирането в детска възраст и поддържането на високи нива на стрес са свързани с автоимунни заболявания, проблеми с гастроинтестиналния тракт, ендокринни и кардиологични проблеми (Fava, Cosci & Sonino, 2017).

Един добър пример за значението на биологичните и социалните фактори в протичането и третирането на една психична болест можем да открием в двата случая, описани от Нараян и колеги (Narayan, Shikha & Shekhar, 2015):

Пациент №1 e мъж на 30-годишна възраст (неженен), който през последните близо 9 месеца страда от проблеми със съня, загуба на тегло, липса на апетит, занемаряване на хигиенните навици, социално отдръпнат е и има налудното убеждение, че е болен от някакъв вид рак, от който органите му са започнали да изгниват; силно подозрителен е към близките си и съобщава, че понякога чува гласове. Поставена му е диагноза „параноидна шизофрения“ и му е назначено лечение. След близо 2 месеца симптомите са смекчени до степен, до която той може да функционира нормално в ежедневието си и успява да се върне работа и да изпълнява задълженията си там.

Пациент №2 е неженен мъж на 30-годишна възраст и е еднояйчен близнак на пациент №1. Той страда от ирационални страхове, подозрителност, оттегляне от социалния си живот и има налудното убеждение, че е болен от раково заболяване, поради което неприятни миризми излизат от цялото му тяло. Психомоторно забавен е и е занемарен по отношение на личната си хигиена. Поставена му е диагноза „параноидна шизофрения“ и му е назначено лечение. След близо два месеца симптомите му са смекчени и се подобрява, но не до степента, до която успява брат му. Пациент №2 не е ангажиран в трудово правоотношение.

При болести като шизофренията генетичният риск достига повече от 40% вероятност при еднояйчни близнаци (Narayan, Shikha & Shekhar, 2015), но тук впечатление прави не толкова появата на болестта, колкото поразителното сходство в нейното протичане. Не знаем подробности за живота на двамата пациенти, но като близнаци, можем да предположим, че имат сходства не само на генетично ниво – вероятно е да са отгледани в едно семейство, да се посещавали сходни или еднакви институции в процеса на началото си образование, да имат сходни ценности и светоглед.

Знаем със сигурност, че имат една основна разлика и тя се отнася до това, че единият от тях е трудово ангажиран, а другият не е, и че първият се повлиява в по-голяма степен от лечението. Дали и за това са отговорни генети     чните фактори или наличието на социална среда и приносът към обществото имат значение? 

4. Заключение

Психичното здраве е мултидименсионален конструкт, в който има биологични, психични и социални динамики; те са в процес на постоянно взаимодействие помежду си и нито една сама по себе си не е решаваща за отключването на болест. В стремежа си да водим здравословен начин на живот, ние следва да се съобразяваме с всяка една от тях, доколкото възможностите ни позволяват. Едно поведение може да е проява на здраве за един, но да е дезадаптивно за друг.

Психичното здраве е не просто отсъствие на болест – то се изразява в това да бъдем в състояние на благополучие, да сме способни да се справяме с изискванията на реалността и да можем да допринасяме за доброто на хората около нас. Невинаги можем да кажем с категоричност дали сме здрави или болни – трябва да имаме предвид динамичния характер на менталното здраве и да сме наясно, че различни външни и вътрешни променливи могат да ни въздействат по начин, по който да ни приближат или отдалечат от здравето/болестта.  

Използвана литература

Матанова, В. (2023). Детско психично здраве. Стено

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.).

Babalola, E., Noel, P., & White, R. (2017). The biopsychosocial approach and global mental health: Synergies and opportunities. Indian journal of social psychiatry, 33(4), 291-296.

Craighead, W. E., Miklowitz, D. J., & Craighead, L. W. (2013). Psychopathology: History, diagnosis, and empirical foundations. John Wiley & Sons.

Csikszentmihalyi, M., Csikszentmihalyi, M., Abuhamdeh, S., & Nakamura, J. (2014). Flow. Flow and the foundations of positive psychology: The collected works of Mihaly Csikszentmihalyi, 227-238.

Deacon, B. J. (2013). The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical psychology review, 33(7), 846-861.

Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.

Fava, G. A., Cosci, F., & Sonino, N. (2017). Current psychosomatic practice. Psychotherapy and psychosomatics, 86(1), 13-30.

McWilliams, N. (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in the clinical process. Guilford Press.

Narayan, C. L., Shikha, D., & Shekhar, S. (2015). Schizophrenia in identical twins. Indian journal of psychiatry, 57(3), 323-324.

Taylor, S. E., & Sirois, F. M. (2012). Health psychology. Access and Diversity, Crane Library, University of British Columbia.

World Health Organization. Promoting mental health: concepts, emerging evidence, practice(Summary Report). Geneva: World Health Organization; 2004.